Farmakoterapia lęku i fobii. Leki przeciwlękowe.
Wybór metody terapii zaburzeń lękowych i fobijnych wynika z postawionej wcześniej diagnozy – charakterem objawowym, skalą nasilenia i domniemaną etiologią lęku i fobii.
Należy pamiętać jednak, że za każdym razem decyzja co do wyboru metody leczenia podejmowana jest indywidualnie przez konsultującego lekarza psychiatrę z uwzględnieniem sugestii pacjenta.
Leki przeciwlękowe modyfikują pracę układu nerwowego – wpływają na biologiczne funkcje organizmu. Kluczowym aspektem w procesie leczenia lekami przeciwlękowymi jest ich stymulujący i stabilizujący wpływ na układy neuroprzekaźników w mózgu (serotoniny, noradrenaliny, GABA i dopaminy).
Należy jednak pamiętać, iż aczkolwiek wystąpienie objawów lękowych może być związane z osobniczymi (biologicznie uwarunkowanymi) predyspozycjami pacjenta to kluczowe są tutaj szeroko rozumiane wpływy środowiskowe. Lęk prawie zawsze skorelowany z jakimś dysfunkcjonalnymi doświadczeniami relacyjnymi – przeżytymi w przeszłości lub teraźniejszymi.
Leczenie zaburzeń lękowych zawsze zakłada więc konieczność prowadzenia leczenia skojarzonego – psychoterapii i farmakoterapii. Często samej psychoterapii, nigdy zaś tylko farmakoterapii.
Przy czym to właśnie różne formy psychoterapii są leczeniem bazowym a farmakoterapia jest leczeniem wspomagającym.
Do leków przeciwlękowych należą:
- Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny czyli SSRI – antydepresanty z wyraźną jednak komponentą przeciwlękową. Wybór określonego preparatu zależy od obrazy klinicznego pacjenta – niezbędnym jest ocena skali nasilenia niepokoju psychoruchowego (SSRI mogą go nasilać)
SSRI są lekiem z wyboru w zespole lęku napadowego, agorafobii z napadami paniki oraz niektórych postaciach fobii społecznej
SSRI mają stosunkowo niewiele skutków ubocznych (najbardziej dotkliwym są dysfunkcje seksualne) oraz równie mało przeciwskazań klinicznych do ich stosowania
Do SSRI należą do: fluoksetyna, citalopram, escitalopram, paroksetyna, sertralina, fluwoksamina
- Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i adrenaliny (SNRI) – bardzo efektywne klinicznie, działające zarówno przeciwdepresyjnie, aktywizująco jak i przeciwlękowo, pewną trudnością jest samo wprowadzenie (czasami pacjenci skarżą się wzmożony niepokój), stosowane jedynie wtedy gdy objawy lękowe współistnieją z wyraźnie obniżonym nastrojem i zahamowaniem psychoruchowym.
Do SSNRI należą: wenlafaksyna, milnacipram, duloksetyna
- Leki przeciwdepresyjne o innym (zróżnicowanym) działaniu – niejednorodna grupa substancji o działaniu przeciwdepresyjnym , przeciwlękowym, uspokajającym i czasami nasennym, o małej toksyczności i niewielu przeciwwskazaniach klinicznych. Szczególnie efektywne kliniczne w zaburzeniach lekowych uogólnionych oraz wtedy gdy współistnieją zaburzenia lękowe i zaburzeniami snu.
Należą do nich: mianseryna, mirtazapina, trazodon, bupropion, tianeptyna, moklobemid, agomelatyna
- Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne – obecnie nieco rzadko stosowano w zaburzeniach nerwicowych, jedynie klomipramina jest lekiem z wyboru w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych i niektórych postaciach fobii specyficznych o ciężkim przebiegu. Stosując leki trójpierścieniowe musimy uwzględnić fakt, iż mają one więcej niż SSRI skutków ubocznych (najczęstsze to suchość w ustach, senność, zaparcia, zaburzenia widzenia).
W przebiegu leczenia tymi preparatami musimy uwzględnić również istotne przeciwskazania kliniczne: zaburzenia rytmu serca, przerost gruczołu krokowego, jaskrę.
- Buspiron – lek przeciwlękowy o nietypowym działaniu (agonista receptorów serotoninergicznych), efektywny w leczeniu zaburzeń lękowych uogólnionych oraz w niektórych postaciach neurastenii i fobii społecznej; bezpieczny klinicznie, mało skutków ubocznych
- Pregabalina – lek przeciwlękowy o nietypowym działaniu (ośrodkowo działający analog GABA), wyraźne działanie przeciwlękowe i uspokajające (szybkie działanie), efektywny w leczeniu zaburzeń lękowych uogólnionych, fobii społecznej oraz bólach neuropatycznych; bezpieczny klinicznie, wskazany jednak stały nadzór nad dawkowaniem leku ze względu na wzmożone (nieznacznie, tylko przy stosowaniu dużych dawek leku) ryzyko zależności
- Neuroleptyki (klasyczne i atypowe) – stosunkowa rzadko włączane w przebiegu leczenia zaburzeń lękowych, choć znane jest ich działanie przeciwlękowe, uspokajające i tłumiące. Ich zastosowanie może być rozważane w sytuacji bardzo znaczącego nasilenia objawów lękowych przy jednoczesnym braku poprawy stanu psychicznego pomimo prowadzanego leczenia.
Najczęściej stosowane neuroleptyki w leczeniu zaburzeń lękowych: sulpiryd, kwetiapina, chloropromazyna
- Benzodiazepiny mogą być stosowane w leczeniu zaburzeń lękowych jedynie doraźnie lub krótkoterminowo – pożądane jest ich wyraźne działanie przeciwlękowe, uspokajające i nasenne. Czynnikiem ograniczającym dłuższe stosowanie tych leków jest znaczące ryzyko uzależnienia benzodiazepinowego – tym samym błędem jest próba leczenia lęku tylko tymi preparatami.
- Inne leki o działaniu przeciwlękowym – całe spektrum leków o zróżnicowanym mechanizmie działania i ograniczonych zastosowaniach klinicznych
- Beta-adrenolityki: łagodzą somatyczne objawy lęku (czerwienie się, pocenie, drżenie rąk), mogą być istotnym wsparciem w leczeniu fobii społecznej i zaburzeń lękowych uogólnionych
- Hydroksyzyna: wyraźny wpływ przeciwlękowy skorelowany jednak z nadmiernie tłumiącym i nasennym działaniem preparatu
- Leki ziołowe o działaniu przeciwlękowym i uspokajającym: preparaty o zróżnicowanym działaniu zawierające wyciągi substancji naturalnych: waleriana, melisa lekarska, dziurawiec zwyczajny, kozłek lekarski,
Wybór leku przeciwlękowego należy do lekarza psychiatry – musi on uwzględniać jego wpływ na różne aspekty stanu psychicznego pacjenta: nasilenie lęku, poziom niepokoju, obecność napadów paniki, obecność i skalę nasilenia objawów fobijnych, jakość snu, drażliwość, impulsywność i cały szereg innych. Wskazana jest też ocena ryzyka wystąpienia niepokoju psychoruchowego – należy pamiętać o szybszym efekcie pro-napędowym w stosunku do ustąpienia lęku i poprawy nastroju w mechanizmie działania niektórych z leków (np. SSRI czy SNRI).
Niezbędne jest też ocenienie prawdopodobieństwa wystąpienia objawów niepożądanych oraz ewentualnych przeciwskazań klinicznych. Wybór leku musi być czasami poprzedzony konsultacją internistyczną – celem oceny możliwości wdrożenia takowego leczenia w sytuacji występowania u pacjenta chorób przewlekłych (np. nadciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu serca, jaskry, przerostu gruczołu krokowego, epilepsji i szeregu innych)
W sytuacji wystąpienie jakichkolwiek niepokojących objawów zdrowotnych w przebiegu leczenia lekami przeciwlękowymi należy bezwzględnie skontaktować się z lekarzem prowadzącym !
Leczenie farmakologiczne w terapii zaburzeń lękowych i fobijnych prowadzone jest aż do uzyskania poprawy stanu psychicznego, zazwyczaj jednak na charakter krótkoterminowy lub średniookresowy. W uzasadnionych klinicznie okolicznościach może być prowadzone później leczenie podtrzymujące.
W zasadzie zawsze konieczne jest podjęcie leczenia skojarzonego – leczeniem bazowym zaburzeń lękowych i fobijnych jest zawsze psychoterapia (poznawczo-behawioralna lub psychodynamiczna).
Nie należy samodzielnie i bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym odstawiać leków przeciwlękowych !
W przebiegu leczenia bezwzględnie zakazane jest spożywanie alkoholu ani przyjmowanie jakichkolwiek innych środków psychoaktywnych !