Farmakoterapia depresji. Leki przeciwdepresyjne i normotymiczne.

Wybór metody terapii zaburzeń depresyjnych powinien ma zawsze związek z postawioną wcześniej diagnozą – charakterem objawowym, skalą nasilenia i  domniemaną etiologią depresji.

Należy pamiętać jednak, że za każdym razem decyzja co do wyboru metody leczenia podejmowana jest indywidualnie przez konsultującego lekarza psychiatrę z uwzględnieniem sugestii pacjenta. W określonych sytuacjach jednak (np. w ciężkim epizodzie depresyjnym lub zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych) są one jedyną dostępną i niezbędną metodą leczenia.

Leczenie zaburzeń depresyjnych uwarunkowanych endogennie prawie zawsze zakłada konieczność prowadzenia leczenia skojarzonego – farmakoterapii i psychoterapii. W pewnych określonych sytuacjach klinicznych stosowne są również inne formy leczenia – leczenie elektrowstrząsami, deprywacją snu czy fototerapią.

W innych typach depresji – reaktywnej lub związanej z załamaniem struktury osobowości leczenie farmakologiczne jest wdrażane w sytuacji umiarkowanego lub znacznego nasilenia objawów klinicznych. Zawsze jednak zakładamy w takowej sytuacji ograniczony czas farmakoterapii oraz kluczową rolę psychoterapii w procesie leczniczym.

Farmakoterapia tym samym odgrywa kluczową rolę w leczeniu zaburzeń afektywnych jednobiegunowych lub dwubiegunowych – ze względu na endogenne tło tego schorzenia.

Kluczowym aspektem w procesie leczenia antydepresantami jest  stymulujący i stabilizujący  wpływ tych leków na układ neuroprzekaźników w mózgu (noradrenaliny, serotoniny i dopaminy).

Do najważniejszych leków przeciwdepresyjnych należą:

• Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny czyli SSRI – obecnie najczęściej stosowane leki przeciwdepresyjne, bardzo skuteczne w łagodnych i umiarkowanych epizodach depresyjnych, z wyraźną przeciwlękową i umiarkowaną komponentą aktywizującą.

SSRI mają stosunkowo niewiele skutków ubocznych (najbardziej dotkliwym są dysfunkcje seksualne) oraz równie mało przeciwwskazań do stosowania

Do SSRI należą do: fluoksetyna, citalopram, escitalopram, paroksetyna, sertralina, fluwoksamina

• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne – obecnie nieco rzadziej stosowane, bardzo efektywne terapeutycznie, również w ciężkich epizodach depresyjnych

Stosując leki trójpierścieniowe musimy uwzględnić fakt, iż mają one więcej niż SSRI skutków ubocznych (najczęstsze to suchość w ustach, senność, zaparcia, zaburzenia widzenia). W przebiegu leczenia tymi preparatami musimy uwzględnić również istotne przeciwwskazania  kliniczne: zaburzenia rytmu serca, przerost gruczołu krokowego, jaskrę.

Do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych należą: amitryptylina, klomipramina, doksepina,  opipramol

• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i adrenaliny – bardzo efektywne klinicznie, działające zarówno przeciwdepresyjnie, aktywizująco jak i przeciwlękowo, pewną trudnością jest samo wprowadzenie (czasami pacjenci skarżą się wzmożony niepokój), mają one stosunkowo mało skutków ubocznych i przeciwwskazań klinicznych

Do SSNRI należą: wenlafaksyna, milnacipram, duloksetyna

• Leki przeciwdepresyjne o innym (zróżnicowanym) działaniu – niejednorodna grupa substancji o działaniu przeciwdepresyjnym , przeciwlękowym, uspokajającym i czasami nasennym, o małej toksyczności i niewielu przeciwwskazaniach klinicznych

Należą do nich: mianseryna, mirtazapina, trazodon, bupropion, tianeptyna, moklobemid, agomelatyna

Leki normotymiczne są preparatami, których działanie kliniczne polega na długoterminowej stabilizacji stanu psychicznego pacjenta. Leki normotymiczne redukują chwiejność afektywną i poprzez to zmniejszają prawdopodobieństwo nawrotów epizodów depresyjnych oraz maniakalnych (w chorobie afektywnej dwubiegunowej). Poza tym redukują one intensywność nasilenia objawów afektywnych podczas kolejnych kryzysów psychicznych. 

Leki normotymiczne są standardem leczenia w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych – to dzięki nim właśnie możemy zasadniczo zmniejszyć ryzyko wystąpienia epizodu maniakalnego. Są one również ważnym elementem terapii choroby afektywnej jednobiegunowej przebiegającej z częstymi nawrotami epizodów depresyjnych.

Do najważniejszych leków normotymicznych należą: sole litu, karbamazepina, lamotrygina i sole kwasu walproinowego.

Neuroleptyki (klasyczne i atypowe) są stosowane jako wsparcie leczenia  zaburzeń afektywnych, głównie w przebiegu epizodów maniakalnych oraz epizodów depresyjnych ciężkich (przebiegających z urojeniami). W takowych sytuacjach klinicznych są one stosowane z skojarzeniu z normotymikami (mania) lub antydepresantami (ciężka depresja).  

Benzodiazepiny mogą być stosowane w leczeniu depresji jedynie doraźnie lub krótkoterminowo – pożądane jest ich wyraźne działanie przeciwlękowe, uspokajające i nasenne. Czynnikiem ograniczającym dłuższe stosowanie tych leków jest znaczące ryzyko uzależnienia benzodiazepinowego – tym samym błędem jest próba leczenia lęku tylko tymi preparatami.

Wybór leku przeciwdepresyjnego i normotymicznego należy do lekarza psychiatry –  musi on uwzględniać jego wpływ na różne aspekty stanu psychicznego pacjenta: nastrój, obecność anhedonii, napęd psychomotoryczny, poziom lęku, poziom aktywności, jakość  snu, łaknienie, drażliwość, impulsywność i cały szereg innych. Wskazana jest też ocena ryzyka wystąpienia zachowań autoagresywnych i suicydalnych – należy pamiętać o szybszym efekcie pro-napędowym w stosunku do poprawy nastroju w mechanizmie działania niektórych z leków przeciwdepresyjnych.

Niezbędne jest też ocenienie prawdopodobieństwa wystąpienia objawów niepożądanych oraz ewentualnych przeciwwskazań klinicznych. Wybór leku musi być czasami poprzedzony konsultacją internistyczną – celem oceny możliwości wdrożenia tekowego leczenia w sytuacji występowania u pacjenta chorób przewlekłych (np. nadciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu serca, jaskry, przerostu gruczołu krokowego, epilepsji i szeregu innych)

W sytuacji wystąpienie jakichkolwiek niepokojących objawów zdrowotnych w przebiegu leczenia antydepresantami i normotymikami należy bezwzględnie skontaktować się z lekarzem prowadzącym !  

Leczenie przeciwdepresyjne prowadzone jest aż do uzyskania pełnej stabilizacji stanu psychicznego, potem prowadzone jest leczenie podtrzymujące. Obecnie uważa się, że bardziej wskazaną jest opcja stopniowego odstawiania leków przeciwdepresyjnych poprzez powolne zmniejszanie dawki przyjmowanego preparatu.

Nie należy samodzielnie i bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym odstawiać leków przeciwdepresyjnych ! 

W przebiegu leczenia przeciwdepresyjnego bezwzględnie zakazane jest spożywanie alkoholu ani przyjmowanie jakichkolwiek innych środków psychoaktywnych !

W terapii nawracających epizodów depresyjnych na tle endogennym czasami leczenie jest prowadzone w sposób ciągły – ma charakter leczenia podtrzymującego.

Pamiętajmy więc – depresja może być skutecznie leczona a leki przeciwdepresyjne i normotymiczne są efektywne klinicznie.

Nie zapominajmy jednak o konieczności podjęcia leczenia skojarzonego – kluczowa jest tutaj dobrze dobrana psychoterapia.