Farmakoterapia bezsenności należy niewątpliwie do najważniejszych i jednocześnie najbardziej kontrowersyjnych obszarów psychiatrii.  

Nieco upraszczając możemy stwierdzić, iż mamy dwa wymiary tego zjawiska.

Z jednej strony leki nasenne są stosowane powszechnie, często zalecane są przez lekarzy różnych specjalizacji (niekoniecznie psychiatrów), czas ich przyjmowania jest za długi a dawki zbyt duże. Można powiedzieć, że są swoistym psychiatrycznym odpowiednikiem równie często nadużywanych leków  przeciwbólowych.

Z drugiej zaś pojawiają się opinie o skrajnej szkodliwości tych substancji, coraz to częściej dowiadujemy się rozmaitych ryzykach towarzyszących przyjmowaniu leków nasennych. To z kolei sprawia, że część lekarzy i pacjentów darzy je ogromną nieufnością.

Dlaczego tak jest ?

Oczywistym wydaje się fakt powszechności występowania bezsenności i jednocześnie stosunkowo małej wiedzy na temat adekwatnych standardów leczenia tego schorzenia. Bezsenność bywa lekceważona jako mało istotna klinicznie przypadłość, jej terapia jest często prowadzona bez należytej uważności i troski, niejako przy okazji, nie jako główna opcja kliniczna.

Jaka jest wobec tego sensowna opcja terapii bezsenności ?

I jak i czy w ogóle należy stosować leki nasenne ?

Podstawowe założenia wydają się być oczywiste, oto one:

• Stosujemy leki nasenne tylko wtedy gdy są one absolutnie niezbędne. Zawsze pierwszym i wiodącymi metodami leczenia bezsenności powinny być różnorakie oddziaływania terapeutyczne. Psychoedukacja higieny snu, psychoterapie poznawczo-behawioralna, techniki relaksacyjne. Wsparcie farmakoterapeutyczne bywa niezbędne w kilku sytuacjach – przy bardzo dużym nasileniu objawów bezsenności, czasami podczas początkowych okresów terapii, czy w okresach nawrotów bezsenności (będącej wyrazem doświadczanego dystresu – wówczas tylko krótkoterminowo)

• Stosujemy leki tak krótko jak to jest możliwe. Nie traktujemy ich jako trwałej substytutu pozwalającego zasypiać, zawsze informujemy pacjenta o ograniczonym czasowo okresie farmakoterapii. Konsekwentnie odstawiamy leki, gdy pacjent skutecznie wdraża techniki terapeutyczne, nie przedłużamy leczenia, gdy nie jest to już niezbędne.

• Stosujemy jak najmniejsze, skuteczne terapeutycznie dawki leków nasennych. Stanowczo informujemy pacjenta o zakazie samowolnego zwiększania dawek leków nasennych. Ostrzegamy go o ryzyku rozwoju tolerancji na niektóre leki nasenne z towarzyszącą jej niebezpieczeństwie uzależnienia. Nie wypisujemy leków nasennych „na zapas”, unikamy sytuacji ryzyka gromadzenia przez pacjentów tych substancji.

Kolejnych ważnym aspektem farmakoterapii bezsenności jest decyzja jakie dokładnie leki nasenne stosować w konkretnych sytuacjach klinicznych.

Przyjrzyjmy się zatem głównym grupom leków nasennych i ich potencjalnych zastosowaniom.

• Niebenzodiazepinowe leki nasenne: zolpidem, zopiklon, zeleplon. 

Skuteczne leki nasenne z stosunkowo mała ilością skutków ubocznych. Stwarzają jednak ryzyko (umiarkowane) rozwoju tolerancji i następczej zależności. Powinny być więc stosowane krótkoterminowo (do 6 tygodni), w ściśle kontrolowanych przez lekarza dawkach. Dawkowanie ich powinno być stopniowo zmniejszane, nie powinno ich się też przyjmować dłużej niż 2-3 tygodnie w rytmie ciągłym (potem jedynie doraźnie).

• Benzodiazepinowe leki nasenne: diazepam, lorazepam, estazolam, nitrazepam.

Leki nasenne, przeciwlękowe i uspokajające o dużym potencjale klinicznym, ale też i o bardzo dużej ilości niekorzystnych skutków ubocznych.

Stwarzają one bardzo duże ryzyko rozwoju tolerancji i następczego uzależnienia !  

Nie powinny być stosowane jako leki nasenne poza sytuacjami absolutnej konieczności ! W takiej sytuacji ich przyjmowanie powinno być maksymalnie krótkotrwałe i ściśle kontrolowane przez lekarza.

• Leki przeciwdepresyjne z komponentą nasenną: trazodon, mianseryna, mitrazapina, doksepina, opipramol.

Leki przeciwdepresyjne, przeciwlękowe, uspokajające i nasenne. Stosunkowo dobry profil kliniczny, brak ryzyka rozwoju tolerancji i  zależności.

Stosowane raczej w sytuacji współistnienia z bezsennością różnorakich zaburzeń psychicznych: zaburzeń depresyjnych (w tym dystymii), zaburzeń lękowych ( w tym neurastenii i zespołu natręctw), organicznych zaburzeń emocjonalnych.

Czas trwania leczenia zależny od skuteczności terapii zarówno schorzenia bazowego jak i bezsenności. Leczenie zawsze powinno być prowadzone przez specjalistę psychiatrę.   

• Neuroleptyki: chloprotyksen, kwetiapina, promazyna, lewomeromazyna.

Leki przeciwpsychotyczne (w dużych dawkach), przeciwlękowe, uspokajające i nasenne.

Stosunkowo mało korzystny profil kliniczny: co prawda brak ryzyka rozwoju tolerancji i  zależności, ale znaczące ryzyko wystąpienia objawów ubocznych.

Stosowane w małych dawkach, tylko w sytuacji niezbędnej konieczności, wobec braku uzyskania jakichkolwiek efektów terapeutycznych w przebiegu leczenia środkami nasennymi.

Czas leczenia ograniczony, ze względu Na ryzyko wystąpienia skutków ubocznych.

Istnieje jednak grupa pacjentów, która dobrze toleruje te leki i ma jednocześnie korzystną odpowiedź terapeutyczną na nie.

• Melatonina – w warunkach naturalnych hormon produkowany w szyszynce.

Melatonina jest lekiem nasennym w ścisłym tego słowa znaczeniu, może być ona traktowana jako środek wspierający sen tylko w określonych zaburzeniach.

Melatonina jest chronobiotykiem, czyli substancją koordynującą prace nadrzędnego zegara biologicznego regulującego rytmy dobowe snu i czuwania.   

Głównym zadaniem fizjologicznym melatoniny jest wskazywanie organizmowi godzin nocnych czyli niejako „przywołanie snu”.

Najbardziej skuteczne działanie melatonina wykazuje u pacjentów z zespołem opóźnionej fazy snu, pacjentów z zespołem nagłej zmiany strefy czasowej oraz u osób z zaburzeniami snu spowodowanymi pracą zmianową.